Berkas persyaratan Administrasi Calon Kepala Desa

1. Surat keterangan sebagai bukti Warga Negara Indonesia dari Camat;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Camat ;
3. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai cukup;
4. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika bermaterai cukup;
5. Fotokopi seluruh ijasah yang diligalisir oleh pejabat yang berwenang;
6. Fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ;
7. Surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai kepala Desa bermaterai cukup;
8. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara bermaterai cukup;
9. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
10. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
11. Surat keterangan berbadan sehat yang menerangkan bahwa yang bersangkutan dapat menjalankan tugas dan fungsinya sebagai kepala Desa dari RSUD Kabupaten Lamongan;
12. Surat pernyataan tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan bermaterai cukup;
13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian Resort Lamongan ;
14. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa yang bersangkutan bermaterai cukup ;
15. Surat keterangan bebas narkoba dari RSUD Kabupaten Lamongan ;
16. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar ;
17. Surat izin dan/atau cuti dari pejabat yang berwenang bagi bakal calon kepala Desa dari unsur PNS/TNI/Polri/kepala Desa/ perangkat Desa.
18. Fotocopy Surat permohonan berhenti bagi anggota BPD yang dilampiri tanda terima dari Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Lamongan.
19. Surat Keterangan berpengalaman di bidang pemerintahan dilampiri Surat Keputusan Pengangkatan (bagi yang mempunyai).

Surat Pernyataan sudah disediakan Panitia.